DESNUTRICIÓN
Mala nutrición. Término empleado con frecuencia en forma errónea para referirse a la desnutrición proteico-energética ya que las deficiencias nutrimentales específicas, el uso de dietas lesivas y la obesidad son también formas de mala nutrición.
Se conoce con este término debido a que la deficiencia de energía y en menor grado de proteínas están involucradas en su desarrollo.
La desnutrición proteico-energética se clasifica como primaria cuando la causa es por una falla del individuo para recibir una ingesta ade cuada, por la frecuencia de episodios diarreicos intermi tentes, especialmente en el lactante o por la asociación de estas dos variables.
Se considera desnutrición secun daria cuando existe una enfermedad crónica o anormalidad subyacente como causa de la desnutrición.
Cuando se trata de identificar desviaciones en el estado de nutrición, los indicadores son básicamente de tres tipos: apariencia clínica, evaluación bioquímica y evaluación antropométrica.
Entre los signos clínicos que sugieren desnutrición proteico calórica se han mencionado el edema, pelo despigmentado, fácilmente desprendible, es caso y delgado, pérdida de masa muscular, despigmentación de la piel, cara de luna llena, hepatomegalia y dermatosis pelagroide. Se ha sugerido que niños clasificados con desnutrición proteico energética tengan tres o más de una combinación de signos clínicos y antropométricos.
Sin embargo, en un estudio realizado en Panamá se demostró que con dos observadores bien entrenados, sólo en 50% de los casos hubo acuerdo en la presencia o ausencia de signos clínicos.
La falta de objetividad en la interpretación de los signos clínicos de desnutrición y la dificultad para lograr su estandarización y expresión en forma cuantita tiva, convierten a la apariencia clínica en un indicador pobre para valorar el estado de nutrición de un niño sin desnutrición grave. Por el contrario, las mediciones antropométricas en el niño son más cuantificables y prácticas. Por ello, la OMS ha recomendado los índices peso para la edad, talla para la edad, peso para la talla, circunferencia del brazo y el peso al nacer para efectuar el escrutinio sobre el bienestar, la salud y el estado de nutrición en grupos grandes de población. Peso para la edad. Es un índice compuesto por la talla para la edad y peso para la talla.
En el caso de un índice peso/edad bajo, un niño puede ser normal o muy delgado. Consecuentemente en estudios transversales el índice peso /edad es menos útil que los índices talla/edad o peso /talla.
En cambio, tiene más utilidad en el campo clínico en evaluaciones de seguimiento individual para detectar una pobre ganancia de peso.
Sin embargo, el índice peso para la edad ha sido el más usado para clasificar desnutrición proteico-energética y determinar su prevalencia. 139
Con esta clasificación, pri mer grado o desnutrición leve significa un peso/edad de 76-90% de la mediana de referencia; segundo grado o desnutrición moderada 61-75%; tercer grado o desnutrición grave un peso/edad menor de 60%
Este índice es inadecuado para distinguir entre diferentes tipos de desnutrición debido a que el niño que es pequeño para su edad por razones genéticas o seculares puede aparecer como desnutrido sin serlo y niños con talla normal y peso bajo para la talla pueden pasar desapercibidos.
Debido a las desventajas con el uso del índice peso para la edad para clasificar y determinar la prevalencia de desnutrición grave, un grupo internacional de expertos pa trocinados por el Wellcome Trust diseñó una nueva clasi ficación en 1968.
Este grupo señaló que el niño con kwashiorkor presenta edema y por lo tanto provoca que el peso para la edad sea mayor de 60% de la mediana del patrón de referencia.
La clasificación Wellcome divide al niño en cuatro categorías: peso bajo, kwashiorkor, marasmo y maras mo-kwashiorkor. Sin embargo, De Maeyer señaló que la clasificación Wellcome era apropiada para propósitos clínicos pero no para estudios de campo, ya que los casos graves de desnutri ción en la comunidad son, en general, menos frecuentes que los casos de desnutrición leve o moderada. Con base en estas consideraciones, los expertos han sugerido que, en estudios de campo, en vez de dividir la mala nutrición en peso bajo, kwashiorkor, marasmo y marasmo-kwashiorkor, se haga la distinción entre falla reciente en la ingesta de nutrimentos (desnutrición aguda) y retraso pondo-estatural (desnutrición crónica o pasada).
La desnutrición aguda sería determinada por un déficit del peso para la talla y el retraso pondo-estatural o desnutrición crónica por déficit en la talla para la edad.
Talla para la edad. El déficit en este índice refleja el estado de salud y nutrición de un niño o comunidad a largo plazo. Cuando el déficit existe hay que considerar lo siguiente:
a) En un individuo puede reflejar variación normal del crecimiento de una población determinada;
b) Algunos niños pueden explicarlo por peso bajo al nacer y/o estatura corta de los padres;
c) Puede ser consecuencia de una pobre ingesta de nutrimentos, infecciones frecuentes o ambos, y
d) A nivel poblacional refleja condiciones socioeconómicas pobres. Peso para la talla. Cuando existe un déficit importante se asocia con enfermedades graves recientes. En países subdesarrollados indica desnutrición aguda, la cual probablemente es el resultado de ayuno prolongado, diarrea persistente o ambos.
El uso de los índices talla/edad y peso/talla en estudios de campo de prevalencia de mala nutrición puede tener la ventaja de dar una idea más clara del tipo de desnutrición prevalente y, además, es de valor para establecer prioridades de intervención nutricia. Además, se ha demostrado mediante el análisis de correla ción y regresión múltiple que peso para la talla y talla para la edad son virtualmente independientes.
Waterlow y Rutishauser sugirieron que niños con desnutrición crónica agudizada (asociación de déficit en ambos índices) deben considerarse de alta prio ridad para programas de intervención nutricia inmediata. Por el contrario, se ha sugerido que los niños con déficit de talla para la edad y un peso para la talla normal sean considerados adaptados a una ingesta dietética baja. Y aún cuando se acepta que el déficit de talla para la edad significa desnutrición crónica o antigua, no se ha aclarado aún si estos niños deban ser considerados como desnutridos en el momento de la evaluación.
Es ventajoso usar los índices peso/talla y talla/edad para diferentes propósitos y situaciones. El déficit del peso para la talla como un indicador de desnutrición aguda, es útil para vigilar el estado de nutrición después de una crisis de desabasto o desastres. Ashworth demostró que la intervención nutricia efectiva con niños evaluados en forma individual refleja inmediatamente la ganancia del peso para la talla.
Se ha encontrado poca mejoría en la talla después de la desnutrición, y su grado depende del tiempo de duración y la edad de la afectación. Es probable que los niños sean incapaces de alcanzar su potencial de estatura debido a que después de la rehabilitación nutricia regresan al mis mo ambiente empobrecido de donde proceden (escasa ingesta de alimentos y predisposición a infecciones recurrentes).
Diagnóstico paraclínico. So licitar: biometría hemática completa; proteínas totales con relación A/G; electrólitos séricos; química sanguínea; bilirrubinas séricas (si hay hepatomegalia); hemocultivo (con sospecha de sepsis); coproparasitoscopico seriado; examen general de orina; coprocultivo y estudio de moco fecal; pH y azúcares reductores de heces; calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina; radiografía PA de tórax; PPD con 4U con control de candidina. Tratamiento dietético.
El tratamiento dietético debe considerar la efica cia de aumentar la ingesta de energía sobre el incremento de peso y realizar una predicción de la velocidad de incremento de peso a varios niveles de ingesta calórica durante la recuperación nutricia.
Marasmo (peso/talla <>
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